安全和我们每个人的生活息息相关。在各行各业都重视安全问题。尤其是从事危险工作的从业者，更是应该加强安全教育，时刻保持安全意识，提醒自己工作中不能出现任何失误。下面是小编为您收集整理的机床设备事故调查分析报告，希望对您有所帮助。
2016年1月13日8时50分左右，位于青山湖区南钢街道辖区内的方大特钢科技股份有限公司炼钢厂，在组织工人按检修计划更换大型机床设备转炉一次除尘风机叶轮时，发生一起2死1伤的生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，受区政府委托，区安监局牵头成立了由区监察局、区总工会、南钢街办、市公安局齐城岗分局等单位组成的“1·13”事故调查组，并邀请区检察院参加。
调查组通过现场勘察、多方取证并委托上海华碧检测技术有限公司司法鉴定所对涉事风机叶轮进行了技术质量鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、涉事单位基本情况
1.武汉新武鼓风机制造有限公司注册地址位于武汉市硚口区解放大道21号，生产场区位于汉阳区汉阳大道365号,公司类型为有限责任公司，注册资本人民币壹仟捌佰万元整。经营范围为鼓压风机、离心风机、消声器、金属结构件及风机设计、制造、安装;风机的技术咨询服务;机电设备、建筑材料销售。
2.方大特钢科技股份有限公司注册地址位于南昌市高新技术开发区火炬大道31号，公司类型为其他股份有限公司(上市)，注册资本人民币壹拾叁亿零伍拾叁万肆佰捌拾伍元整。事发单位炼钢厂为方大特钢科技股份有限公司下属生产经营单位，2008年由原转炉厂、原电炉厂合并成立。厂长曾海华，员工736人，年产能力330-360万吨钢，主要生产螺纹钢(盘条)、弹簧钢、冷墩钢、易切削钢等产品。
2014年11月，方大特钢科技股份有限公司进行风机叶轮采购，并发出公开招标公告。武汉新武鼓风机制造有限公司等4家单位参与了竞标，最终武汉新武鼓风机制造有限公司以最低价中标，并于2015年3月17日，与方大特钢科技股份有限公司签订了风机叶轮购销合同。
二、事发经过及应急救援情况
(一)事发经过
2016年1月13日7时40分左右，方大特钢炼钢厂1#转炉停炉，班长闵岳平带领员工闵国华、刘旗发、张志雄、陈亮等人按照检修计划对1#转炉风机叶轮进行更换。8时50分左右，闵岳平等人将风机叶轮更换完毕，人员撤离风机房，并通知控制室启动风机。风机以600r/min的转速运行平稳后，闵岳平等5人进入风机房检测风机运行情况。之后，闵岳平等人收拾工具，清理现场。同时闵岳平用对讲机通知控制室提高风机转速，风机瞬间提速到1800r/min时，风机外壳突然崩裂，叶轮及风机外壳碎片飞出，造成闵岳平当场死亡，闵国华送解放军第九四医院抢救无效后死亡，刘旗发右大臂骨折。
(二)应急救援情况
1.事发后，方大特钢科技有限公司相关领导立即赶到现场，在拍照留证后，立即拨打120急救电话并组织救援，并在齐城岗公安分局指导下妥善安置闵岳平遗体，120赶到后将伤者闵国华和刘旗及时发送往解放军第九四医院抢救，同时向区安监局、南钢街道和齐城岗公安分局报告事发情况。
2.青山湖区安监局、南钢街道、齐城岗公安分局接到事故报告后，均立即赶赴现场、责令事故机组停车、维护现场秩序、指导企业开展救援和处理善后安抚工作，同时第一时间向南昌市安监局上报。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况
(一)伤亡人员基本情况
(二)经济损失情况
1.依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)，事故造成直接经济损失约325.0559万元，其中：医疗救治费6.1152万元，伤亡赔偿金168万元，设备和厂房损失145.3万元，伤亡家属接待费用5.6407万元;
2.依据《事故伤害损失工作日标准》(GB-15499-95)，事故造成间接经济损失约474.3263万元，其中：停工损失约472.6万元，人员误工损失1.7263万元。
四、事故发生的原因
(一)直接原因
经上海华碧检测技术有限公司司法鉴定所司法鉴定及事故调查组多方调查取证，武汉新武鼓风机制造有限公司生产的风机叶轮存在严重质量缺陷，特别是焊接处的气孔、咬边、裂纹等缺陷，破坏了叶轮内在质量的均匀性和组件的稳定性，使其在较高转速下旋转时平衡失稳和异常振动，最终造成破损引发风机机壳突然崩裂。
(二)间接原因
武汉新武鼓风机制造有限公司未严格履行双方合同约定，单方面擅自改变风机叶轮材质和技术参数，且在风机叶轮的制造过程中没有严把产品质量关、检测关，导致生产的风机叶轮存在严重质量缺陷。
五、事故性质
综上所述，该事故是一起一般安全生产责任事故。
六、事故责任认定及处理意见
(一)对相关事故责任人员的认定及处理意见
1.唐平,武汉新武鼓风机制造有限公司法人代表，未履行安全生产管理职责，未认真组织开展隐患排查治理工作，对返厂修复的风机叶轮存在的安全隐患未能采取有效的措施整改到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项之规定，对事故发生负主要领导责任。因涉嫌犯罪,移交司法机关依法追究其刑事责任。
2.吴隽,武汉新武鼓风机制造有限公司分管生产的负责人，未切实履行安全生产管理职责，对返厂修复的风机叶轮存在的安全隐患未能提出有效的整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项之规定，对事故发生负直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，依法撤销其与安全生产有关的资格，并责成武汉新武鼓风机制造有限公司根据公司制度，对吴隽予以处理，将处理结果报至青山湖区安全生产监督管理局。
3.张德志,武汉新武鼓风机制造有限公司检验负责人，未认真履行岗位职责，对风机叶轮材质和技术参数的改变，未及时予以纠正并提出整改意见，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项之规定，对事故发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，依法撤销其与安全生产有关的资格，并责成武汉新武鼓风机制造有限公司根据公司制度，对张德志予以处理，将处理结果报至青山湖区安全生产监督管理局。
(二)对事故责任单位的处理意见
武汉新武鼓风机制造有限公司未严格履行双方合同约定，擅自改变风机叶轮的材质和技术参数，对风机叶轮存在的严重质量缺陷造成的安全隐患，未及时检测检验、及时发现、消除，导致该起亡人事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定，对事故发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议由青山湖区安全生产监督管理局对武汉新武鼓风机制造有限公司处以人民币叁拾万元整罚款。
七、事故防范及整改措施
1、武汉新武鼓风机制造有限公司要以本次事故为例，认真汲取血的教训。
(1)企业负责人要加强企业管理，认真组织制定公司规章制度和操作规程，并督促员工学习，鼓风机质量安全事关人命，要狠抓产品质量，确保安全。
(2)管理人员要认真履行岗位职责，对产品生产、检验要严格把关，认真履行合同约定，对出现质量缺陷的产品要高度重视，严格按照相关标准整改到位，消除生产安全隐患。
(3)公司自身要加强产品质量生产管理，对公司生产工艺流程进行全面排查，发现问题要立即整改，对已生产、销售的鼓风机进行全面的质量检测，切实排除安全隐患，确保产品质量安全。
2、方大特钢科技股份有限公司要认真汲取事故教训，强化安全管理，杜绝事故隐患。
(1)各生产单位负责人，要高度重视本单位的安全生产工作，经常督促、检查，从源头上杜绝安全隐患的出现。
(2)各生产单位管理人员就要切实履行岗位职责，要继续加大安全隐患排查力度，对需要经常检修维护的设备，在安装调试过程中要进一步加强安全风险防范意识，完善安装操作程序，杜绝安全隐患。
(3)公司自身要强化设备采购质量监控，规范采购流程，严把设备采购关、产品质量验收关，对可能造成生产安全事故的设备，在本公司无技术能力验收时，建议引进专业技术力量实施验收，确保安全。
“1·13”事故调查组
2016年6月23日
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